Что проще найти - иголку в стогу сена или инородное тело в теле человека?
- Возлюбленный Дмитрий
- 10 мар. 2019 г.
- 4 мин. чтения
История хирургии знает множество «вечных» тем. Одна из них - поиск инородных тел в мягких тканях, которую по праву сравнивают с поиском иголки в стогу сена. Важность темы не нуждается в объяснении: всем известна история римского пастуха из провинции Виторкиано, который с раной в ступне от занозы спешил в Капитолий предупредить римлян о наступлении врагов. Выполнив миссию, но не получив должной медицинской помощи он умер. Ахилл – храбрейший из героев, так-же погиб из-за ранения. Ахилессова пята, или слабое, уязвимое место, стало собирательным понятием. Поиск и удаление его из организма человека является своего рода «ахилессовой пятой» для хирурга, ведь даже наличие небольшого по размеру инородного тела может привести к неприятным последствиям, а неудачный поиск его в операционной - к напрасной операции.
Так сложилось, что рассвет хирургии совпал с крупными военными сражениями. Большое число раненных, сконцентрированных в одном месте, позволяло врачам анализировать полученный опыт, вводить новые подходы к диагностике и лечению. Так, первоначально инородные тела (пули, осколки, одежда и др) не удалялись из раны, накладывалась повязка. Все-таки отсутствие должного обезболивания, отсутствие стерильных условий, и главное – недостаток информации о том, где-же инородное тело находится в мягких тканях не давали шанса ни пациенту, ни врачу.
Слишком высокий риск, слишком много хлопот. Появление адекватного обезболивания, возможность оперировать с относительно чистых условиях, позволили расширить показания к ревизии раны.
Прорывная технология рентгенологического исследования с целью поиска инородных тел совершила революцию.
Однако в большинстве случаев из-за отсутствия необходимого оборудования операцию выполняли «по-старинке» - по ходу раневого канала проводились диагностические манипуляции, с относительно неплохими результатами.
Появление рентген-аппарата в каждой больнице обещало решить проблему поиска инородных тел раз и на всегда. Однако, первоначальную эйфорию сменила суровая правда жизни - по одному снимку невозможно определить точную локацию предмета. Угадайте в какой пазухе расположено инородное тело – в правой или левой?
Поэтому у врачей возникла логичная идея делать снимки в двух перпендикулярных проекциях. И если первый снимок диагностировал наличие инородного предмета, то второй, конкретизировал его местонахождение. Однако как бы хороша не была новая идея, сложность скрывалась в точности проводимого исследования, в строгом соблюдении двух взаимно перпендикулярных направлений. Чем ближе к прямому углу проводилось рентгеновское просвечивание, тем точнее получался результат. И наоборот, чем острее угол, тем больше ошибка. В 1923 году русский хирург Николай Краузе выявил, что при просвечивании мягких тканей под углом не менее 45 ° возможна ошибка в определении локации инородного тела в 5-10 мм. Вроде бы небольшая погрешность. Но когда речь шла о мелких инородных предметах, а тем более в области «богатой анатомии», какой являются кисти и стопы с множеством сухожилий, связок и сосудов и нервов, такая ошибка недопустима.
Как разрежешь, так и найдешь.
Риски «не найти» инородное тело во время операции было страшным ударом как для хирурга, так и для пациента. В медицинской литературе тех лет описано много подходов к поиску инородных тел. Все они были нацелены на помощь хирургу понять где-же находится инородное тело до операции. Разрез необходимой длины и глубины с правильным направлением операционной раны являлся залогом успешной операции. Для этого применялся достаточно широкий спектр устройств, приспособлений, сеток, приборов, к инородному телу подводили иголки и во время рентгенологического исследования врач получал своего рода объемную картину. В последствии полученные данные позволяли выполнить необходимой длины разрез на необходимую глубину под нужным углом.
Но и данный подход не гарантировал 100% точности. Во-первых, принципиальное значение имела укладка тела во время операции – она должна абсолютно совпадать с укладкой во время рентген-снимка, небольшое смещение или изъян сводил все на нет. Во-вторых, не все инородные тела могли быть диагностированы рентгенологическим методом исследования, например дерево, резина, пластик, стекло или вообще не могут быть визуализированы, либо очень плохо видны. В-третьих, во время операции по пути «правильного» разреза могли оказаться нервы, сосуды, сухожилия и иные структуры, которые мешали операции.
В связи с вышеизложенным единственным вариантом поиска инородных тел являлась «живая» рентгеноскопия, во время операции врач смотрел на экран и видел инородное тело. Но и этот метод имел недостатки, связанные с ограничением рентгенологического метода как такового, облучением персонала и пациента.
Ультразвуковой датчик в операционной?
Сегодня появилось множество методов для визуализации инородных, в том числе и металлических, тел в мягких тканях. Рентген, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Все имеют свои достоинства и недостатки. Так, рентгенологический метод исследования позволяет очень хорошо «увидеть» рентгенконтрастные тела, но их наличие является противопоказанием к проведению магнитно-резонансной томографии. Осколки стекла хорошо видны при компьютерной томографии, но могут быть плохо визуализированы при обычном рентгенологическом снимке. Но все они имеют общий недостаток – результат исследования необходимо каким-то образом перенести в операционную. Хирург во время вмешательства крайне нуждается в «живом» изображении, ему необходимо «видеть» инородное тело здесь и сейчас, а не представлять себе, где же оно может находится. И тут на помощь может прийти ультразвуковое исследование. Именно простотой использования, возможностью выполнения исследования непосредственно во время операции, хорошей визуализацией и привлек внимание данный метод.
До и во время операции выполняется УЗИ, при этом инородное тело может быть хорошо визуализировано на экране монитора, причем независимо от его размеров и локализации.
Основное преимущество данного подхода заключается в том, что исследование можно выполнять многократно и безопасно в любой момент операции. Главная проблема решена – разрез делается в нужном месте нужной длины и на нужную глубину.
Поэтому если есть подозрение на наличие инородного тела – добро пожаловать в УЗИ-кабинет, а в случае необходимости и не забудьте взять УЗ-аппарат и в операционную, точно не пожалеете!
Использованы: 1. Гориславец П.Ф. Способ применения плоской металлической сетки при рентгенографии конечностей с оставлением отпечатка такой же сетки из бриллиантовой зелени на коже. "Хирургия". 1944 № 4 стр. 79
2. Краузе Н.И. К методике определения положения инородных тел рентгеном помощью двух просвечиваний. "Новый хирургический архив". 1923г. т.3 №9 стр. 158-159.
3. Призант М.Г., Андреенко Н.П. Случай инородного тела гайморовой пазухи. "Вестник хирургии и пограничных областей". 1936. № 4 стр. 289-230
4. Иллюстрации из указанных статей
5. Иллюстрация Возлюбленного Д.Е.
コメント