О механизме огнестрельных ранений

Именно так называется статья член-корр. АМН СССР проф. Максименкова А.Н., посвященная изучению поведения пули в теле человека. Причем тут Пирогов, скоростное видео, живые животные, трупы людей, и как ведет себя пуля в печени или кости, спросите Вы? Читайте великолепную статью!

О механизме огнестрельных ранений

Член-корреспондент АМН СССР проф. А.Н. Максименков

Вестник хирургии им. И.И Грекова 1958г № 1

«Итак огнестрельная рана может быть более или менее относиться

ко всем возможным категориям ран, но нельзя отвергать, что она по механизму своего происхождения будет все-таки sui-generis»

Н.И. Пирогов

"Безграничное разнообразие морфологии огнестрельных ран, часто наблюдаемое несоответствие между размерами входного и выходного отверстий, и степенью разрушения тканей по ходу раневого канала уже давно привлекали внимание военных хирургов, постоянно стремившихся выяснить механизм образования огнестрельной раны. Однако, не только особенности морфологии раны занимали хирургов, интерес к ней определялся тем, что границы некрозов отдельных тканей и органов, степень жизнеспособности их, динамика репаративных процессов огнестрельной раны, отличались не менее крайним разнообразием, чем ее хирургическая анатомия.

Почти всем исследователям, занимавшимся изучением механизма огнестрельных ран, было ясно, что по характеру своего возникновения они не являются подобными ранами, нанесенным режущим или тупым предметом.

Эволюция пуль стрелкового оружия, так и артиллерийских снарядов, выражающаяся в изменении калибра, формы, массы, а также характера металла, из которого готовили ранящие снаряды, все возрастающее увеличение скорости полета их, силы разрывов постоянно заставляли хирургов вновь и вновь обращаться к изучению механизма огнестрельных ран.

Хотя Пирогов и писал в своё время, что «…в хирургическом же отношении нам нужно знать механизм действия каждого снаряда на каждую ткань», тем не менее, выполнение этой задачи практически становится невозможным в связи с быстрым ростом военной техники.

Поэтому как в прошлые годы, так и в настоящее время при изучении процесса формирования огнестрельной раны исследователи стремились выяснить основные моменты, определяющие влияние пули или осколка снаряда на поражаемую ткань, с одной стороны, и реакцию ткани или органа на ранящий снаряд, с другой.

Н.И. Пирогов с присущей ему наблюдательностью ученого практика, изучая морфологию огнестрельной раны, в течение раннего процесса более ста лет тому назад, пришел в следующему заключению:

«….Анализируя действие всех метательных и огнестрельных снарядов мы убеждаемся самым очевидным образом, что оно всегда равняется произведению из массы и скорости».

Это едва ли не основное положение в настоящее время не только не потеряло свое значение, но наоборот, получило подкрепление и дальнейшее развитие в результате ряда экспериментальных исследований.

Еще буду в Дагестане, изучая огнестрельные раны, нанесенные медными пулями лезгинов, имевшими высокую скорость полета, Пирогов обратил внимание на чрезвычайно большие нарушения анатомической целости поврежденных областей, которые не могли быть объяснены размерами ранящего снаряда.

На основании анализа степени и характера разрушений, причиненными этими пулями, Пирогов пришел к заключению, что скорость полета, по-видимому, имеет решающее значение. Он тогда говорил: «…быстрота и меткость полета так важны, что если бы нужно было выбирать между большой, тяжелой пулею, но не летящей скоро и верно и пулей гораздо меньшею, но, которой могла бы быть дана сильная скорость полета и верность направления - преимущество остается за последнею».

Примерно в этот же период Н.И. Пирогов на основании ряда экспериментов подверг сомнению положение Дюпюитрена о размерах входного и выходного отверстий.

Пирогов считал, что входное отверстие всегда больше выходного, так как оно возникает в результате того, что пуля выбивает часть кожи, часть ее вещества, в то время как выходное отверстие не сопровождается потерей вещества кожи или же эта потеря крайне незначительна. Вместе с тем он обратил внимание на то, что выходное отверстие действительно бывает больше, чем входное, если одновременно с мягкими тканями повреждаются кости скелета. Последнее обстоятельство является чрезвычайно существенным в современном понимании механизма огнестрельной раны. На протяжении XIX, особенно конца его, как у нас, так и за рубежом, было проведено очень большое количество исследований на различного рода объектах, начиная от воды, дерева, металла и кончая живыми животными и трупами людей.

Я не стану приводить здесь данные отечественных и зарубежных авторов, имеющие скорее историческое значение, и интересующимся этим вопросом, я позволю себе рекомендовать недавно изданную монографию, посвященную огнестрельной ране, принадлежащую перу С.С. Гирголава. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что еще на III съезде русских врачей в 1889 г. В.В. Морозов пришел к заключению, что действие пули на ткани зависит от ее живой силы, а также степени плотности и сопротивления ткани.

Работами прошлого столетия, однако, не исчерпывается интерес хирургов к изучению механизмов огнестрельной раны. В текущем столетии, особенно в первой четверти его, как у нас, так и за границей, хотя и продолжались исследования, тем не менее, кроме незначительных, не имеющих принципиального характера дополнений к нашим знаниям они ничего нового не могли дать. Такое положение явилось следствием того, что авторы не располагали новыми методами исследования. Производя эксперименты на трупе или живом животном, исследователи изучали последствия ранящего снаряда на ткани, и органы. Они располагали ограниченными возможностями, пользуясь анализом конечного эффекта действия снаряда на ткани, т.е. анализом сформированной огнестрельной раны и на этом строили те или иные предположения или гипотезы.

Только отсутствием рационального метода исследования процессов, наблюдающихся в тканях в момент их ранения, можно объяснить появление различного рода теорий, пытающихся трактовать степень и характер разрушения тканей и органов при огнестрельных ранениях.

Таким образом, уровень технических методов проведения исследований в недавнем прошлом не давал возможности изучать механизм образования огнестрельной раны в процессе ее формирования. Во второй четверти настоящего столетия разработка вопросов, касающихся механизма огнестрельные раны, приняла новое, принципиально отличное от прошлого направление. Последнее объясняется тем обстоятельством, что исследователи в результате общего прогресса техники стали располагать совершенно новыми методами исследований, которые позволяли наблюдать пули в полете и, следовательно, открывали возможность наблюдать изменения в тканях и органах, как в момент ранения, так и тотчас после него.

Применение скоростных кино съемочных установок, позволивших производить пять тысяч и больше кадров в секунду, создание искрового метода рентгенографии, при котором время экспозиции составляет всего лишь одну микро секунду (1/1000000), позволила получить ряд совершенно новых фактов, которые не всеми исследователями трактуется одинаково. Используя новые методы исследования английские (Цукерман и сотр.) и особенно американские (Гарвей с сотр. ) авторы в годы Второй Мировой войны и особенно после неё провели ряд весьма важных наблюдений.

В качестве объекта исследования они использовали, кроме различных материалов (желатина, глина, стекло и проч.), отдельные органы и области живых животных. Полученные этими авторами данные представляют большой практический интерес, так как они позволили познать процессы, которые определяются понятием раневой баллистики в полном смысле содержание этого понятия.

Раневая баллистика представляет собой, как известно, часть общей баллистики, которая делится на внутреннюю, внешнюю и терминальную. Внутренняя баллистика изучает вопросы поведения снарядов в пределах ствола артиллерийского орудия или стрелкового оружия. Внешняя баллистика изучает вопросы поведения снаряда в полёте, то есть в воздушной среде. Наконец, терминальная баллистика изучает поведение снарядов в объекте попадания.

Следовательно, раневая баллистика является как бы особым разделом терминальной баллистики, так как она изучает вопросы поведения снарядов в тканях живого организма, с одной стороны и взаимодействие тканей снаряда в момент ранения, с другой. Исследования зарубежных авторов, главным образом Гарвея и его сотрудников, показали, что по мере того, как ранящий снаряд проникает в ткани, происходит резкое смещение частиц органов в стороны, в результате чего образуется временная полость конусообразной формы, размеры которой намного превосходят диаметр ранящего снаряда.

После того как наряд прошёл через ткань, временная полость сокращается и затем вновь расширяется, то есть происходит явление (пульсации) полости, продолжающиеся на отрезке времени, в 300-400 раз превышающем время, на протяжении которого пуля проходит через ткани. В результате резких смещений ткани в связи с образованием временной полости можно наблюдать повреждение сосудов, нервов и даже костей в стороне от оси раневого канала.

Особое внимание эти исследователи обращают на наличие воздуха в тканях, так как колебания давления в процессе (пульсации) временной полости приводят к тому, что при понижении давления пузырьки воздуха, расширяясь, вызывают разрыва ткани и тем увеличивают зону разрушения.

У нас в стране в последние годы раневая баллистикой занимался ряд авторов (И. В. Давыдовский, А. В. Сммольянников, И. Ф. Агарков и В. П. Петров и особенно С. С Гирголав. Последний вместе с Л.Л. Либовым изучал реакцию желатинового блока, изготовленного из 10% раствора желатина, на ранение его как коническими пулями, так и сферическими. С.С. Гирголав несколько модифицировал опыты зарубежных исследователей тем, что включал в блок красители с целью определения зоны разбрызгивания краски в веществе блока, и таким образом определял зону раневого канала. Кроме того, применяя различной плотности включения в блок (стеклянные палочки или трубки), С.С. Гирголав стремился уточнить действие ранящего снаряда на некотором отдалении от оси его движения. Изменения в блоке регистрировались методом скоростной фотосъемки, которая позволяла производить от 1200 до 3000 снимков в секунду.

Однако, несмотря на применение метода скоростной фотографии, С.С. Гирголаву и Л.Л. Либову удалось отчетливо проследить только те изменения, которые наблюдаются в желатиновом блоке после того, как ранящий снаряд покинул его пределы.

Из 400 поставленных опытов в 1 случае исследователи зарегистрировать изменения, которые наблюдались в блоке в момент, когда пуля находилась в его пределах. Так, они наблюдали, что из входного отверстия пули происходило выбрасывание вещества блока в форме конуса; такой конус выброса, но меньшего размера наблюдался и из выходного отверстия.

Наблюдения показали, что после того, как пуля вышла из блока, последний резко деформировался: так, он вначале дугообразно вытягивался кверху, а затем в длину, по оси раневого канала. Вслед за этим опять он изменял свою форму в таком же порядке, изменяя при этом и свое положение в пространстве.

После этих сложно протекающих деформаций форма и местоположение блока восстанавливалась. Движение и «пульсация» его продолжались на протяжении отрезка времени, в 480-500 раз превышающего время пребывания пули в пределах блока и равного 0,12 доли секунды.

Таким образом, наши отечественные авторы, используя метод скоростной фотографии, выяснили почти в деталях реакцию объекта тотчас после того, как сквозь него прошел ранящий снаряд.

Однако оставались недостаточно ясными те изменения, которые наблюдаются в органах в момент прохождения через них ранящего снаряда. Равным образом не было получено сравнительных данных, характеризующих изменения органа на прохождение через него ранящих снарядов, имеющих различную кинетическую энергию. Важно было также выяснить, какие же изменения претерпевает орган в зависимости от кинетической энергии пули после того, как она покинула пределы его.

С целью разрешения поставленных вопросов наши сотрудники Е.А. Дыскин, В.П. Константинова совместно с Л.Н. Александровым и А. И. Елистратовой провели ряд исследований, результаты которых будут приведены ниже.

Всего было поставлено 3 серии наблюдений.

В первой серии мы стремились выяснить степень потери живой силы ранящего снаряда при сквозных ранениях отдельных областей тела ли органов. Во всех опытах форма, размеры и вес пули были одинаковыми. Скорость полета пули регистрировалась у места вхождения ее в ткань объекта, а также сразу у места выхода. Объектом наблюдения служили трупы людей и живые животные.

Многочисленные опыты на собаках, количество которых превышало 90, показали, что при сквозных ранениях живота с повреждением желудка и печени ранящий снаряд терял от 6 до 10% кинетической энергии. При сквозном ранении живота с повреждением нескольких органов пуля теряла от 22 до 24 % живой силы. Наконец, при сквозных ранениях туловища с повреждением позвоночника потеря равнялась 43% первоначальной кинетической энергии пули.

Результаты опытов показали, что чем выше плотность раневого органа, чем большее сопротивление снаряду оказывает его ткань, тем больше ранящий снаряд отдает или теряет живой силы.

Последующее изучение степени разрушений показало, что чем больше раненый орган поглощает живой силы ранящего снаряда, тем больше зона анатомических нарушений.

Таким образом, чем выше плотность органа, чем больше его сопротивляемость, тем больше ранящий снаряд теряет живой силы и тем резче выражены разрушения ткани.

Кратко приведенные результаты первой серии опытов явились для нас сугубо ориентировочными, так как в этой серии мы стремились выяснить взаимосвязь размеров потери живой силы ранящего снаряда с размерами деструкции раненого органа.

Вторая серия опытов заключалась в том, что отдельно взятые органы собаки и человека подвергали ранению пулей современной винтовки. Во всех опытах форма и вес пули были одинаковыми.

Путем уменьшения величины заряда менялась первоначальная скорость, а следовательно, и кинетическая энергия пули, которая как известно, является произведением массы на квадрат скорости.

Для регистрации тех изменений, которые происходят в органе в момент прохождения ранящего снаряда, была использована высокочастотная искровая установка, обеспечивающая 13 последовательных снимков с частотой съемки от 1 000 000 кадров в секунду. Примененная в наших опытах установка обладала практически мгновенной экспозицией, измеряемой менее чем миллионными долями секунды и равнялась 10 -9 -10-8 секунды.

Таким образом, достигалась полная возможность наблюдать полет пули как в воздушной среде, в момент внедрения ее в орган, период нахождения пули в пределах органа, а также и выход ее из объекта.

Примененная методика и объект наблюдения позволяли, как нам казалось, достигнуть поставленной цели, которая сводилась к тому, чтобы выяснить изменения, которые происходят в органе в момент прохождения сквозь него ранящего снаряда. С целью выяснения, в какой мере степень разрушения связана со скоростью полета ранящего снаряда, с его живой силой, мы пользовались двумя крайними скоростями: максимальной – в пределах 850-900 и минимальной – в пределах 350-400 м/сек.

Необходимо заметить, что минимальная скорость равнялась или несколько превышала скорость звука. К последнему мы стремились потому, что нас интересовало не только непосредственное влияние ранящего снаряда в орган, но и та ударная волна, которая возникает в воздушной среде при полете пули, имеющей сверхзвуковую скорость.

Прежде чем перейти к изложению данных экспериментов, необходимо кратко и очень схематично остановиться на тех волнах, которые возникают в воздушной среде при скорости полета пули, превышающей скорость звука.

На рис.1 можно видеть, что в процессе полета впереди острия пули образуется мощная так называемая головная волна. Сразу за тыльным концом пули получается зона разрежения, которая переходи далее в вихревой след. На обрезе заднего конца пули наблюдается уплотнение воздушной волны - так называемые «граничные волны слабых возмущений», отграниченные от вихревого следа пули хвостовой волной.

Таким образом пуля, имеющая сверхзвуковую скорость полета, окружена конусом уплотненного воздуха, на заднем же конце пули имеется некоторое пространство пониженного давления. Чем выше скорость полета пули, чем выше ее кинетическая энергия, тем остроконечнее конус, который в проекции имеет вид угла (угол Маха), величина которого меняется в зависимости от скорости.

По существующим формулам можно определить силу давления ударной волны. Так, при скорости полета пули, равной 800м/сек и выше, давление на сторонах конуса достигает 5,4 кг/см2, т.е. порядка 4-5 атмосфер.

Естественно, что при увеличении угла Maxa, что наблюдается при снижении скорости полета пули или при низкой первоначальной скорости, уменьшается живая сила и пропорционально этому уменьшается давление головной волны вплоть до полного исчезновения последней.

Таким образом ранящий снаряд, проникая в орган, в зависимости от его живой силы оказывает влияние на ткани не только силой удара пули, но и ударной волны.

Следовательно, при низкой первоначальной скорости пули при отсутствии ударной волны орган испытывает только удар пули, и соответственно этому должна уменьшиться степень разрушения ткани.

В качестве примера рассмотрим изменения почки собаки, только что извлеченной из полости живота. В первом варианте почка подвергалась ранению пулей, имеющей первоначальную скорость 871,5 м/сек. Ее живая сила равнялась 372 кг/м. Давление ударной волны составило 5,3 кг/см2; после выхода из почки пуля имела скорость, равную 819 м/сек. Следовательно, потеря скорости составила 52,5 м/сек. Живая сила с 372кг/м снизилась до 328 кг/м. Раненный орган поглотил живую силу, равную 44 кг/м. Давление ударной волны снизилось до 3,9 кг/см2.

На рис.2 показаны изменения, которые наблюдались в органе в момент прохождения ранящего снаряда.

На кадре а видна пуля, приближающаяся к органу. Обращает на себя внимание отчетливо видимая ударная волна. На кадре б представлен момент внедрения пули в орган. Пуля и окружающий ее конус сжатого воздуха расслаивает ткань почки, которая в это время испытывает на себе силу удара пули и давление ударной волны. В результат этого частицы паренхимы почки смещаются в сторону от проходящего снаряда, подвергаются разрушению, и по мере продвижения снаряда часть разрушенной ткани органа начинает с силой выбрасываться из входного отверстия. Выброс ткани возрастает по мере проникания пули в глубь органа (кадр в). Когда пуля выходит из органа, вслед за ней уносится часть разрушенной паренхимы, однако выброс разрушенной паренхимы вслед за пулей менее резко выражен, чем выброс кзади (кадр г).

С этого момента орган как бы растягивается по оси полета пули и уменьшается в продольном направлении. Вслед за тем, как ранящий снаряд покинул орган, почка меняет свою форму в обратном направлении, в результате чего в раневой полости увеличивается отрицательное давление, имевшееся в момент ранения позади летящей пули. В результате этого в раневой канал обратно увлекаются разрушенные части ткани органа. Изменения размеров полости, внешнего очертания органа продолжаются некоторое время после выхода пули.

Таким образом при высокой кинетической энергии ранящего снаряда, при высокой живой силе его ткани органа подвергаются значительным разрушениям, которые могут выражаться в полном разрыве органа, что обычно и наблюдается.

Опыты с печенью, в которых была применена тензометрия, показали, что при сквозном ранении пулей, имеющей скорость, равную 866 м/сек, и обладающей живой силой, равной 370 кг/м, в момент прохождения через орган возникает значительное повышение давления в тканях его, которое на поверхности органа составляет 2,6 кг/см 2. Время действия этой волны напряжения равно 0,004 сек. При скорости же пули в 196 м/сек. и живой силе, равной 25 кг/м, давление на поверхности органа равно только 0,5 кг/см2, а волны напряжения держатся только в течение 0,001 доли секунды.

В другой группе опытов почка была подвергнута ранению пулей, имевшей скорость 367 м/сек. Ее живая сила составила 66 кг/м. первоначальное давление ударной волны составляло 66 кг/м. Первоначальное давление ударной волны составляло всего 0,01 кг/см2. После того, как пуля покинула орган, ее скорость равнялась 308 м/сек. Таким образом потеря скорости составляла 59 м/сек. Живая сила уменьшилась на 20 кг/м. Давление ударной волны оказалось неизменным.

Сравнивая рис. 2 и 3, можно отчетливо видеть, что в момент внедрения ранящего снаряда в почку, в момент нахождения его в ней и, наконец, в момент выхода не наблюдается выброса разрушенной ткани во входное и выходное отверстие.

Если в первом случае на разрезе почки можно было видеть обширную зону нарушения ее целостности на значительном расстоянии от сои раневого канала, то во втором случае раневой канал был окружен незначительной зоной разрушения.

Если сопоставить степень разрушения органа с размерами скоростей ранящего снаряда, живой силой и степенью давления ударной волны, то оказывается, что при скорости, равной 871,5 м/сек. (см.рис.2), после выхода из органа пули скорость уменьшилась на 52 м/сек., а при первоначальном полете пули со скоростью 367 м/сек потеря скорости составляла 59 м/сек.

Отсюда можно сделать вывод, что степень потери скорости пули в однородных по своему анатомическому строению органах не определяет размеров нарушения анатомической целостности органов. Если же сопоставить степень поглощения живой силы, то оказывается, что в первом случае, когда ранящий снаряд имел очень высокую живую силу, равную 372 кг/м, почка поглотила 43,5 кг/м. Во втором случае, когда первоначальная живая сила составляла 66 кг/м, почка поглотила 20 кг/м.

Из этого видно, что однородные органы поглощают живую силу ранящего снаряда в прямо пропорциональном отношении к его первоначальной живой силе и это определяет степень разрушения органа. Если же при этом участь, что в первом случае воздействовало еще давление ударной волны, которое практически отсутствовало во втором случае (при низкой первоначальной скорости пули), то можно сделать вывод, что чем выше живая сила, чем выше давление ударной волны, тем больше разрушения мы будем наблюдать в одинаковых органах. Правда, здесь необходимо иметь в виду, что на размеры повреждения могут оказать влияние, в известной степени, направление ранящего снаряда, форма и размеры его, однако эти моменты являются второстепенными.

Изучению были подвергнуты и другие паренхиматозные органы (печень, селезенка); полученные результаты почти одинаковые.

Особым образом необходимо остановиться на ранении костей. В качестве объекта наблюдения была взята бедренная кость человека, освобожденная от мышц. В первой группе опытов применены пули, имеющие большую первоначальную скорость. На рис.4 показаны изменения, наблюдающиеся в кости в момент ранения ее пулей, имеющей первоначальную скорость 871,5 м/сек и живую силу, равную 372 кг/м.

Чтобы представить себе в цифровых выражениях изменения в скорости, живой силе и давлении ударной волны, ниже приведены данные другого аналогичного наблюдения. В этом случае бедренная кость подверглась ранению пулей, имевшей скорость 879,3 м/сек, после выхода пули из кости скорость ее составляла 700 м/сек, следовательно, потеря составляла 179 м/сек. Живая сила до момента внедрения равнялась 371,1 кг/м, после выхода из кости -235,2 кг/м. Следовательно, в процессе ранения кость поглотила живую силу в пределах 135 кг/м. Давление ударной волны первоначально составляло 6,75 кг/см2, по выходе из кости оно составило 3,4 кг/см2, следовательно снизилось на 3,35 кг/см2.

На рис.4 можно видеть те же явления, которые наблюдаются при ранениях почки и которые сводятся к тому, что из входного отверстия с большой силой выбрасываются разрушенные части кости и содержимое костномозговой полости.

После того, как пуля вышла из кости, можно видеть, что вслед за ней также наблюдается выбрасывание разрушенной ткани, и на протяжении какого-то крайне незначительного отрезка времени, исчисляемого тысячными долями секунды, мы можем наблюдать выброс ткани как в пределах входного, так и выходного отверстий.

В связи с тем, что компактный слой кости, не обладающий достаточной эластичностью, представляет значительное сопротивление проходящему снаряду, при высокой первоначальной живой силе его и при значительном снижении живой силы после выхода пули из кости ткань ее испытывает значительное напряжение, которое усиливается давлением ударной волны. В результате не только образуется большое количество осколков (многооскольчатые раздробленные переломы), но и возникают трещины походу кости, иногда на всем ее протяжении.

Совершенно обратное наблюдается в тех случаях, когда бедро подвергается ранению пулей, имеющей незначительную первоначальную скорость (рис.5).

Из протоколов других аналогичных опытов видно, что в тех случаях, когда бедро ранится пулей, имеющей низкую первоначальную скорость (347,2 м/сек.), потеря скорости составляет 110 м/сек. Потеря первоначальной живой силы, равной 57,8 кг/м, после того как пуля покинет бедро, составляет только 30,3 кг/м; давление ударной волны при этих скоростях практически отсутствует.

Если сопоставить цифры потерь скорости, живой силы и давления ударной волны при высоких и низких первоначальных скоростях полета пули, обнаружится, что при высокой потере живой силы зона разрушений имеет значительную протяженность; то же следует сказать и в отношении ударной волны.

Таким образом степень разрушения кости находится в прямой зависимости от первоначальной скорости и живой силы ранящего снаряда, а также от степени поглощения кинетической энергии костью.

Отсюда можно сделать предположение, что многооскольчатые, раздробленные переломы являются следствием ранения снарядом, обладающим большой скоростью полета и высокой живой силой, и, наоборот, дырчатые переломы наблюдаются при ранениях, когда пуля обладает низкой живой силой и малой первоначальной скоростью полета.

Значительная потеря живой силы ранящим снарядом при ранениях костей является следствием того, что осколки, поглощая кинетическую энергию пули, сами становятся ранящими снарядами, которые пронизывают ткани, разрушают их, расширяя выходные отверстие.

Таким образом процесс формирования огнестрельной раны складывается ка бы из двух этапов. Первым и основным этапом образования огнестрельной раны является момент прохождения пули через орган. Характер этого этапа определяется различиями протяженности и степени разрушения ткани, что находится в прямой зависимости и главным образом от различий живой силы ранящих снарядов - их кинетической энергии. Этот же момент определяет характер второго этапа механизма образования огнестрельных ран, изложенного ниже.

Чтобы выяснить, что наблюдается в органе тотчас после того как сквозь него прошел ранящий снаряд, был применена цейт-лупа. В этой серии подверглись ранению органы живых собак, выведенные из брюшной полости. Пользуясь возможностью производить 1200 снимков в секунду, можно наблюдать что после того как через кишечник или желудок прошла пуля, наблюдается значительная деформация его.

Раненый отрезок кишки поднимается в воздух, увлекая за собой близлежащие отделы кишки, которые вытягиваются из брюшной полости. Петли кишечника претерпевают ряд причудливых движений и затем как бы укладываются на свое место. В этот момент можно видеть брыжейки, артериальное кровотечение, вытекание кишечного содержимого (рис.6).

Деформация и перемещение раненого органа занимают значительно больше времени, недели прохождение пули через орган. Степень деформации органа, перемещение его находятся в прямой зависимости от живой силы ранящего снаряда. Чем выше кинетическая энергия пули, тем интенсивнее и дольше продолжается «пульсация» раненого органа. Правда, здесь имеет известное значение и анатомическое строение органов. Так, например, перемещение и деформация тонкой кишки после выхода пули совершаются обыкновенно в пределах от 0,01 до 0,1 секунды, печени от 0,04 до 0,007 секунды, селезенки – от 0,102 до 0,19 секунды.

На рис. 7 показаны отдельные кадры, полученные с помощью цейт-лупы при ранении кишечника пулей, имевшей скорость 870 м/сек.

Последующие опыты, вошедшие в эту серию, проводились на изолированных органах человека, и в регистрации наблюдений применялась фотокамера скоростного действия, позволявшая производить 4000 снимков в секунду.

В этих опытах также можно было видеть весьма сложные процессы, которые совершаются в органах вслед за их ранением. На отдельных кадрах можно наблюдать, что орган (печень) почти распадается на несколько частей, вслед за тем на протяжении сотых долей секунды части органа укладываются вновь на место, и он принимает первоначальную форму.

Таким образом вторая серия опытов показала, что огнестрельное ранение представляет собой весьма сложный процесс, протекающий на протяжении долей секунды и не заканчивающийся, однако, моментом вылета снаряда из ткани раненого органа.

Последнее подтверждается третьей серией опытов, в которой выяснились последующие изменения в органе, наступавшие вслед за тем моментом, когда ранящий снаряд покинул пределы его (см. рис.7). Степень наполнения полных органов также имеет значение, хотя и второстепенное (см. рис. 6).

Итак, процесс формирования огнестрельной раны можно схематично представить себе в следующем виде.

Когда ранящий снаряд, имеющий высокую первоначальную скорость, пронизывает орган, под влиянием силы удара и ударной волны происходит резкое смещение частиц органа, организуется первоначальная плоскость, или «каверна», размеры которой превосходят размеры ранящего снаряда, так как давлением волны ткани оттесняются тем больше, чем выше живая сила пули. В этот период наблюдается «выброс» разрушенной ткани, как через входное, так и через выходное отверстия. Воздух, имеющийся в ткани органа (легкое), в этот момент подвергается сжатию. Вслед за тем, как пуля покинула орган, в полости канала создается отрицательное давление, сжатый воздух, находящийся в ткани расширяется и вызывает последующие разрывы ткани органа.

Изменение величины «каверны» и последующая «пульсация» ее также сопровождаются нарушением целости ткани, которая не была ранена непосредственно снарядом. В первую очередь разрываются слабо эластичные мелкие венозные сосуды, в результате чего можно видеть кровоизлияния на значительном протяжении от оси раневого канала в межмышечных промежутках, в мышцах и при повреждении кости под надкостницей и в костном мозге.

Все эти процессы развиваются в сравнительно короткий отрезок времени вслед за прохождением пули через орган.

Таким образом можно видеть, что если в первом этапе ранения мы наблюдали разрушения органа, причиненные пулей и сопровождающей ее ударной волной, то во втором этапе мы наблюдаем параллельно с образованием раневого канала большие разрушения, определяемые степень. Поглощения раненым органом живой силы ранящего снаряда.

В момент прохождения ранящего снаряда нервные стволы и артерии могут оказаться целыми даже в пределах раневого канала в силу присущей им эластичности. Конечно, при этом может страдать нарушение проводимости, может быть поврежден эндотелий сосудов с последующим тромбозом.

Нередко можно наблюдать переломы кости, разрывы органов в момент, когда ранящий снаряд проходит на некотором расстоянии от них, не повреждая их непосредственно. Эта возможность подтверждена экспериментально как отечественными, так и зарубежными авторами.

Описанные изменения, наблюдающиеся в органах и тканях в момент прохождения ранящего снаряда, не дают, однако, представления об изменениях физиологического порядка, о реакции раненого органа, соседних с ним органов и организма в целом.

Изучение этих крайне важных для успешного лечения вопросов является задачей ближайшего будущего".

Использованы:

1. текст и иллюстрации из статьи "О механизме огнестрельных ранений Член-корреспондент АМН СССР проф. А.Н. Максименков

Вестник хирургии им. И.И Грекова 1958г № 1 стр 7-20.