Можно ли делать операцию во время менструации?

Ответ на этот вопрос известен всем, но есть ли научное обоснование мнениям? Что же происходит в женском организме в эти дни с точки мнения хирурга? За ответом следуем к статье Г.В. Алипова. Кстати, обратите внимание, что место его работы было больница Красного креста имени Семашко, явно чувствуется смешивание исторических реалий в то время (статья 1926г).

МОЖНО ЛИ ОПЕРИРОВАТЬ ВО ВРЕМЯ МЕНСТРУАЦИИ?

Г.В. Алипов.

Зав. хирургическим отделением Пензенской больницы Красного креста имени Семашко.

Журнал современной хирургии 1927г т 2 вып 3

( Рукопись получена 7 октября 1926 года.).

«Нет, нельзя, выждать – пока она кончится; исключение составляют лишь неотложные случаи….». Таков был ответ, когда мы учились. Он принимался за аксиому и не возбуждал сомнений; им руководит подавляющее большинство хирургов до настоящего времени.

Между тем за последние 20 лет наша наука сделала громадные шаги вперед: несравненно расширились границы оперативных возможностей, много вопросов подверглось переработке, упростились подход и отношение к оперативным вмешательствам.

Невольно возникает вопрос, не является ли наше бережливое отношение к менструирующей женщине слишком преувеличенным, следует ли его пересмотреть и не пора ли отменить, как устаревшее. Ведь так много сдано в архив за эти десятилетия.

Но, помимо отвлеченных соображений, и практика часто наталкивает на эти размышления. Несмотря на тщательный опрос при приеме, чтобы женщина не попала во время или перед менструацией, несмотря на внимание в этом направлении, неоднократно случается, что больная или спутает сроки, или крови приходят преждевременно из-задушевных волнений. И вот приходится отменять назначенную операцию. А между тем мне случалось наблюдать больных, у которых послеоперационный период протекал гладко, несмотря на наступление менструации тотчас же после вмешательства, случалось слышать и от других хирургов, о не строгом соблюдении правила «не оперировать во время менструации», что, однако, не влекло за собой дурных последствий.

Если же вспомнить только о постоянной перегрузке хирургических отделений больными, отказах в приеме за отсутствием мест, необходимости экономить каждую койку-день, то понятны будут ревизионистские чувства, которые поднимаются в душе хирурга, когда ему приходится в утро операции откладывать ее из—за менструации. Все это вместе взятое и побудило меня заняться указанным вопросом, тем более что новейшие данные физиологии, общей патологии и эндокринологии позволяют вникнуть в сущность биологических процессов женского организма, его гормональных соотношений, в устойчивость и ритм его функциональных отправлений.

Первое правило, которым руководствуется хирург при назначении больного на операцию, раз только возможно выбирать время - это общее хорошее состояние его, отсутствие всяких осложнений, стоящих вне зависимости от основного страданья — незначительные инфекции (насморк и т. д.) общего недомогания, слабости и т. д. Удовлетворяет ли этому требованию менструирующая женщина?

Большое количество совершенно здоровых женщин, без каких-либо явно патологических отклонений со стороны menses, все-таки не совсем хорошо чувствуют себя в этот период, жалуясь на разбитость, недомогание, утомляемость, раздражительность т. п.

Правда, явления эти еще не резко выражены, что можно говорить о «здоровьи», однако они все же свидетельствуют о коренных изменениях, разыгрывающихся в глубинах женского организма, одним из внешних признаков, которых является выделение крови из матки и превращение внутренней поверхности ее в кровоточащую рану. Уже одно наличие такой раненной поверхности исключает представление о полном здоровьи. Но здесь я все говорил лишь о совершенно здоровом женском организме, а ведь известно, какое неблагоприятное влияние оказывают на женский организм течение menes всякого рода анемии, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы, аборты роды, половые инфекции т. д. Трудно получить достоверный анамнез в таком деликатном вопросе, и часто заявление о здоровьи не соответствует фактическому состоянию дела; поэтому анамнестические данные должны быть принимаемы с осторожностью, и, во всяком случае, увеличиваемы, чтобы соответствовать действительности. Но все же имеющиеся числа достаточно говорят за себя: например, Шеффер (Schaeffer) нашел среди 220 совершенно здоровых девушек лишь 62, у которых менструация протекала без всяких недомоганий (28,1%). Позволительно спросить, - «да когда же хирург получает такой избранный оперативный материал в свои руки?».

В природе вся половая жизнь высшего животного женского организма укладывается в рамки: овуляция, оплодотворение, беременность и ляктация. У женщины эта последовательность нарушена, и не всякая овуляция кончается зачатием; если такового не наступило, происходит ежемесячно «аборт неоплодотворенного яйца"- менструация. При этом из организма удаляется обильный пластический материал, который скопился там для восприятия и развития плода, но теперь сделался для женщины лишним или, может быть, даже вредным. Таким образом, с биологической точки зрения вся телесная жизнь зрелой женщины состоит из ряда менструальных циклов, сводящихся к подготовке к беременности, причем происходит изменение не только в слизистой матки, но и во всем решительно теле.

Это находит себе, прежде всего, количественное выражение в картине подъема и падения энергии, обмена веществ и всей жизнедеятельности организма в период менструального цикла. Уже давно наблюдениями Отта над температурой, пульсом, кровяным давлением, теплоизлучением и т.д. - установлено, что «функциональная энергия женского организма поднимается к началу менструации, непосредственно, же перед или при появлении кровей падает». Дальнейшие исследования над азотистым обменом веществ Шрадер, вер Ээке (Schrader,verEecke) и других лишь подтвердили волнообразное движение занесенных в виде кривой данных. Таким образом, уже один чисто количественный признак заставляет хирурга задуматься пред вмешательством надо больной с заведомо пониженной жизнедеятельностью, зависящей от временного, скоропроходящего состояния менструации.

Какие же из качественных био-химических и био-физических изменений организма, разыгрывающихся при менструации, представляют для хирурга непосредственное значение, с каким из них он должен, безусловно, считаться при решении вопроса о вмешательстве.

Мы остановимся здесь лишь на основных, главных - именно на изменениях крови, капилляров и нервной системы. Ежели принять вместе с Оппелем, «кровь-ткань есть производное эндокринных желез, что кровь-ткань строится эндокринными железами", то исследование ее позволит составить суждение и о состоянии деятельности желез внутренней секреции, этом лучшем показателе здоровья. Спешу оговориться: все, о чем здесь будет идти речь, относится главным образом в здоровой женщине. Если же к этому прибавить, что часто болезнь, по поводу которой предпринимается вмешательство, неблагоприятно отражается на эндокринной системе (напр., Б а з е д о в а), что вообще редко приходится иметь дело с идеально здоровым организмом и что операция сама по себе представляет большое насилие над сердечно - сосудистой и нервной системой, то будет понятна сугубая осторожность, которую должен проявить хирург. Иначе он может предуготовить больному еще худшее положение, а то и прямо величавшую опасность для жизни.

Обратимся теперь к обозрению фактов. Количество крови, теряемое обычно при менструации, слишком мало чтобы вызвать сколько-нибудь значительную анемию, и, таким образом, кровопотеря сама по себе не играет роли при решении интересующего нас вопроса. Логическое ударение, центр тяжести падает на наблюдающуюся во время менструации общую кровоточивость, так называемый геморрагический синдром, изучению которого посвящен за последние годы ряд обстоятельных работ (Лабгард, Зейц, Винц и Фингергут (Seitz, Wintz u Fingerhut), Гудим-Левкович, Виноградов и Артифексова).

Уже давно было известно, что кровь выделяемая при менструации, остается долго жидкой, не свертывается и что вообще женщина в это время больше кровоточит при случайных ранениях, чем в меж менструальном периоде. Описан даже случай 3-дневного кровотечения из десны после экстракции зуба у менструирующей (Беннштейн ( Вennastein)). Более углубленные исследования обнаружили наличие известной степени в геморрагического диатеза в это время. Отчего зависит такая кровоточивость? При решении этого вопросы все взоры в первую очередь обращались на кровь и в указанных ее физиологических свойствах искали разгадку и ответ. Однако исследование крови из общего круга кровообращения указывает на нормальное время свертываемости ее, и, следовательно, объяснить этим кровоточивость нельзя. Какую же роль играют другие факторы геморрагического синдрома, и чем можно истолковать его в конце концов?

Многочисленные гематологические исследования показали, что число тромбоцитов во время менструации резко падает, уменьшаясь в среднем на 44%; эта тромбопения обусловливает замедление образования кровяного сгустка из кровоточащего сосуда. Кроме того, в некоторых случаях могут появиться также гигантские формы их, указывающие на патологическое состояние крови и на утерю тромбоцитами способности вызывать ретракцию кровяного свертка (Г л а н ц м а н н (Glamzmann)).

Пропускаемость эндотелия капилляров при повышении кровяного давления увеличивается (положительный эндотелиальный симптом Румпель - Ладе), нарастает ранимость мелких сосудов[феномена К о х а(КОСHI) и удлиняется время кровотечения (Феномен Д ю к а). Нельзя ли, кроме всех вышеуказанных моментов, объяснить кровоточивость еще и тем физиологическим и клиническим наблюдением, по которому повышение миокинеза, что свойственно большинству астенических состояний, идет большей частью при понижении миотонуса? (Кабанов).

Суммируя все это, можно сказать: в основе наблюдаемой во время менструации повышенной кровоточивости лежат «ясно выраженные изменения в органах кроветворения и сосудистой системе, значительно увеличивающие порозность сосудистой стенки и затрудняющие затромбозирование дефектов...» (Виноградов и Артифексова).

Причину этого состояния авторы видят в токсическом влиянии на организм инкрета желтого тела, связанном с целым рядом внутрисекреторных расстройств желез эндокринной системы (Антонелли, Ашнер, (Antonelli, Aschner)Гудим – Левкович и др.). Итак, принимая во внимание, что кровоточивость всегда резко отражается на производстве операции, что кровоточивость всегда резко отражается на производстве операции, может создать угрозу жизни больного во время и после нее, а также крайне неблагоприятно влияет на послеоперационный период, вызывая образование гематом, замедляя заживление и создавая почву для развития инфекции, хирург должен считать менструацию противопоказанием к оперативному вмешательству и отложить последнее до окончания ее.

Многочисленны и разнообразны во время menses расстройства со стороны центральной и вегетативной нервной системы. К ним относятся: сердцебиение, аритмия, головокружения, усиленное потение выделение слюны, расстройства со стороны желудочно- кишечного тракта( спазмы, тенезмы, боли, наклонность к поносам), набухание щитовидной железы, слизистой носа, раздражительность и т.д. словом картина повышенной симпатико- и ваготонии с преимущественным раздражением системы блуждающих нервов. М. Франк подчеркивает, что у ваготоничек ухудшается первоначальное страданье что (сердечный невроз, бронхиальная астма, мукозный колит и т. д.), и выставляет даже определенный симптомокомплекс - vagotonia intermittens menstrualis", как отдельную клиническую единицу. На последнем IV всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов в 1926 г. Г амбаров в докладе „Об явлениях ваготонии при менструации" сообщил о наблюдавшейся им в это время усиленной перистальтике толстых кишек, сопровождаемой иногда сужением просвета, что он считает проявлением ваготонии, свойственной менструации. По поводу этих наблюдений вспоминается мне один случай резких спастических болей в животе и общего тяжелого состояния в течение 2-х суток у одной 15-летней девочки, оперированной по поводу аппендицита, у которой menses наступили в день операции. Мать категорически утверждала, что подобного рода состояния бывали у больной и раньше при менструации, но хирург был поставлен в большое затруднение в смысле оценки положения и послеоперационного ведения больной.

Итак, менструация создает условия, способствующие развитию главным образом ваготонии, а при повышенном уже и без того состоянии возбуждения блуждающих нервов еще более увеличивает его. Какое же значение имеет это для хирурга?

Исследованиями ряда авторов (Видаль, Гаррелон и Сантенуаз (Widal, Garrelon еt Santenoise), Мтварелидзе) указывается, что послеоперационный шок идет под руку с ваготонией или операционная травма даже вызывает состояние ваготонии. Таким образом оперировать во время menses, означает прибавить к менструальной ваготонии еще и операционную, предрасполагающую к шоку или даже обусловливающую его. Если вспомнить предостерегающие слова Оппеля о несчастных случайностях, возникающих из-за дискоординации в деятельности эндокринной системы(остановка сердечной деятельности, внезапная смерть во время операции), если прибавить к этому дискоординацию в функциях вегетативной нервной системы, вызываемую оперативной травмой во время менструации, то для хирурга, щадящего своих больных, не увлеченного рекордными числами пропускной способности своего отделения, «снисходительное» отношение к операциям в периоде mensesдолжно смениться повелительным императивом «не оперировать, отложить».

Остается рассмотреть вопрос о менструальных токсинах и токсикозах. За последние годы вновь поднимается речь о вредных веществах, выделяемых при menses, так называемых «менструальных токсинах». Вера во вредные свойства менструальной крови уходит далеко в средние века, коренится глубоко в воззрениях развития народов и находит себе даже до сих пор отражение в различных проявлениях практической жизни. Таков, например, взгляд о дурном влиянии менструирующей женщины на произрастание растений, на цветы, процессы брожения, вследствие чего женщины в этот период не допускаются некоторыми народами к соответствующего рода работам. Интересно, что воззрение это нашло себе отклик и в среде медицинских исследователей самого последнего времени. Так, Шик в 1920 году, снова поднял вопрос о менструальном яде-менотоксине, связанным, по его мнению, с красными кровяными шариками и кожными секретами. В ряде последующих работ одни авторы подтвердили выводы Шика (Франк, Махт и Любин (Frank, Match und Lubin), другие отрицают существование специфического яда. В одной из позднейших работ именно в экспериментальном исследовании Хохлова, существование менотоксина не подтверждается, а возникновение в организме расстройств во время менструации покоится на нарушении «физиологического равновесия в системе ионов» (изменения состояния коллоидов), а также продуктов обратного метаморфоза-креатинина, холина и т.д. Таким образом, хотя сам токсин как специальная био-химическая единица до сих пор не установлен, однако в организме происходят изменения, которые, по осторожному выражению исследователя издавна давали повод думать о каком-то специфическом менструальном «токсине». (Хохлов).

Несмотря на то, что причина неблагоприятного влияния менструального периода на женщину, как и самого кровевыделения, разными авторами толкуется по-разному, все же, по-видимому, организм при этом отравляется. Ведь редкость, когда женщина в это время чувствует себя хорошо или даже лучше, чем без menses, в громадном большинстве случаев менструация плохо действует на психику женщины, делая ее «нездоровой». Влияние на психическую сферу выражающееся в ослаблении качественных сторон процессов сосредоточивания внимания и в понижении трудоспособности (Судаков), углубляясь, расширяясь, может повести дальше на необъятное поле функциональных неврозов, менструальных психозов и пр. душевных заболеваний (Крафт –Эбинг (Kraft- Ebing). Таким образом, понятие о менструальном токсикозе, вне зависимости от природы его (гормоны, токсины, дискоординация ионов и т.д.), все же остается клиническим фактом, как для соматической, так и для психической сферы женщины.

Как же реагирует сам индивидуум, сама женщина, интеллект ее на наступление менструального периода? В громадном большинстве случаев понижением эмоционной деятельности, подавлением психических функций, астеническим аффектом. Смеем ли мы оперировать, несмотря на это? Старые наблюдения, подтверждаемые практикой ежедневной жизни, указывают, что больные, охотно идущие на операцию, легче переносят ее в послеоперационный период.

Считаться с психикой, больного хирург безусловно обязан. В данном случае, он должен иметь в виду, что при длительном астеническом аффекте, вызываемом менструацией, надеяться на благоприятное влияние духа на тело, конечно, недопустимо.

Остается упомянуть еще о ряде практических неудобств, создаваемых менструацией в послеоперационном периоде. Первое - задержка мочи, столь часто наблюдаемая после различного рода вмешательств под общим наркозом, и отсюда необходимость спускать мочу. Если всякая катеризация нежелательна и грозит инфекцией, то тем более при менструации. Уход, туалет больной – усложняются, могут возникнуть трудности с повязками, содержанием их в чистоте и пр.

Что касается самих операций, то едва ли кто-нибудь не остановится пред вмешательствами над genitalia, в области малого таза, промежности, прямой кишки и пр., но и при некоторых асептических операциях в брюшной полости, на почках (камни) и т. д.; вдали от матки обстоятельства могут заставить хирурга во время самой операции непредвиденно спуститься вниз в малый таз и вступить в конфликт с переполненной сосудистой системой.

Есть в науке два пути к познанию истины - метод анализа уже описанных фактов и собирание новых. Я шел первым, и результаты гласят: физиологическая малоценность всего организма и расстройства желез внутренней секреции, наблюдаемые у женщины во время менструации, делают оперативные вмешательства на ней в этот период недопустимыми, кроме случаев экстренной помощи. На вопрос же, доставленный в заглавии, нужно ответить старым и мудрым: «noli tangere sub menstruatione!».

Использованы:

1. Иллюстрация из открыты источников Foto: Shutterstock

2. Текст статьи МОЖНО ЛИ ОПЕРИРОВАТЬ ВО ВРЕМЯ МЕНСТРУАЦИИ? Г.В. Алипов. Зав. хирургическим отделением Пензенской больницы Красного креста имени Семашко. Журнал современной хирургии 1927г т 2 вып 3 стр 502-507.