История о желании помочь близкому, или о человечности.

Классическая статья классика хирургии Сергей Сергеевича Юдина, опубликованного в «Вестнике хирургии и пограничных областей» 1928г. Несмотря на почтенный возраст статьи ее чтение крайне увлекательно и главное – полезно.

Почему? Да хотя бы потому, что помимо сугубо врачебных важностей в ней раскрыто то, что является базисом человека. То, что отличает человека от «нечеловека».

Желание помочь, разобраться, вникнуть в суть проблемы. Благородно рискнуть ради высокой цели.

Нести свою миссию, выполнить свой долг. История о том, как несмотря на первоначальное впечатление о безысходности настоящий Врач (Человек) достойно справился с вызовом.

Публикую целиком, т.к. любая корректировка текста непозволительна.

Рис. 1. Иллюстрация пациентки.

Из Хирургического Отделения Б-цы «Красный Текстильщик».

Заведующий – прив.-доц. С.С. Юдин.

Из хирургических курьезов недавнего прошлого.

С. С. Юдин.

Приводимый ниже случай интересен в двух отношениях: во-первых, как довольно любопытное клиническое наблюдение, а во-вторых, как пример необыкновенного упорства больной и нежелание ее обратиться к врачебной помощи в том, казалось бы, отчаянном положении, когда уже не об чём больше раздумывать, ибо жизнь в таком состоянии - положительно несносна и для самой больной и для окружающих.

Восемь лет тому назад в хирургической санатории «Захарьино» (станция «Химки» Октябрьская ж.д.) в приемную ко мне вошли две дряхлые старушки, обе весьма ажиотированные, но одна из них непрерывно охала, взывая к милости господней, причитая нараспев о трудностях жизни, а другая суетилась не менее своей спутницы, но лишь глухо мычала, не произнося ни одного членораздельного звука.

Когда последняя сняла с головы и шеи шарф и платок, то я увидел на шее у неё какую-то красную, распадающуюся опухоль, исходившую из под края нижней челюсти. Первая мысль была, разумеется, о запущенной карциноме челюсти или подчелюстных желез и, считая случай хирургическим потерянным, я спросил о давности заболевания.

Больная только мычала и поводила глазами, а ее товарка, не отвечая на мой вопрос, ещё сильнее заголосила. Желая выяснить степень поражения желез вдоль больших сосудов я подошёл к больной и начал пальпировать шею: только тут я увидел, что грязная, покрытая налетами красная опухоль похожа на что-то знакомое, а через несколько мгновений более пристального осмотра не могло оставаться сомнения, что на шее больной визит язык.

Тогда я понял, почему больная не может говорить и сказал её спутнице, что положу больную в отделение; едва успел я позвать дежурную сестру милосердия чтобы передать больную в ванну, как доставившая ее старуха исчезла из приёмной, а в окно можно было видеть как усердно стегала она свою лошаденку, торопясь уехать в опасении, что я раздумываю и верну ей больную обратно. Итак, я остался с немой пациенткой, без всякого анамнеза и всё, что оказалось в действительности, я узнал лишь много позже, после операции.

Налицо имелось следующее: больной лет около шестидесяти; полный двухсторонний анкилоз нижней челюсти и тотальное выпадение языка на шею через дефект дна рта в середине протяжения левой половины нижней челюсти. Рот не раскрывался вовсе и если больная не умерла с голоду, то только благодаря отсутствию всех передних зубов, так что тут имелась узкая щель, куда больная вливала жидкую пищу.

Для этого она подносила двумя руками миску к губам, а затем, откинув голову назад, лила себе в рот, глотая жидкость на манер кур. При этом большая часть еды проливалась мимо и стекала по шее и груди на её одежды, кои вечно были мокрые и засалены. Так как дело было летом, то множество мух, отовсюду слеталось на запах съестного и садились на неё со всех сторон.

Весь облик больной был настолько кошмарный, что соседи по койкам пришли в ужас, как только новая пациентка водворилась в палату; некоторых начало тошнить, другие боялись оставаться с ней на ночь.

Пришлось не особенно мешкать с операцией и прежде всего встал вопрос об обезболивании. Мобилизировать оба челюстных сустава под местной анестезией мне казалось невозможным, и хотя кричать больная все равно не могла особенно громко, тем не менее я не решался делать из операции экзекуцию. Общий наркоз маской при работе на челюсти и дне рта неизбежно должен был быть очень стеснителен. Поэтому решено было применить эфирномаслянный ректальный наркоз по Gwathmey’ю.

Но и тут мы просчитались. Как только больная покрепче заснула, в глотке скопилось много слизи изо рта и носа наступила тяжелая асфиксия. Протереть глотку не было возможности, ибо рот не открывался.

Сколько мы ни пробовали просунуть тупферы на кривых корнцангах между зубов – достаточного очищения глотки не удавалось достигнуть. Пробовали опрокинуть больную вниз головой, но и это не помогло. Тем временем асфиксия достигла высоких степеней и больная из фиолетовой стала делаться темной. Оставалось или моментально делать трахетомию, для чего трубки во время заготовить мы не догадались, или быстро раскрыть рот форсированными мероприятиями и очистить вход в гортань со стороны глотки. Я предпочел последнее.

Сечением ножниц от угла рта разрезана левая щека параллельно краю челюсти до середины ее, т.-е. до места против свища. Отсюда ножом щека была рассечена вниз до края свища. Немногими ударами по острому остеотому нижняя челюсть перебита поперечно над свищем после чего, захвативши подбородок энергичным оттягиванием челюсти книзу удалось широко раскрыть рот и протереть глотку. Несколько движений искусственного дыхания и больная задышала свободна сама.

Хотя при форсированном отведении челюсти книзу что-то хрустело и рвалось, я не думаю, чтобы случился отлом головки в правом челюстном суставе; вероятнее всего, что костного анкилоза не было, а имелось лишь фиброзная тугоподвижность на почве семилетней бездеятельности. Язык вправился легко в полость рта, но совершенно пассивно болтался из стороны в сторону. Мало того, будучи парализованным после долгих лет ущемление он завалился кзади, заполняя собой полость глотки и прикрывая вход в гортань. Вновь создавалась угроза удушения и пришлось пришить язык нитяной держалкой, вытягивая его кпереди. Так как нельзя было рассчитывать, что самостоятельные движения языка восстановятся очень скоро то под угрозой вторичной асфиксии язык необходимо было удерживать на нитке спереди по крайней мере несколько первых суток.

Заготовлять какой-нибудь специальный каркас и головную шину было поздно и мне не оставалось ничего кроме того, чтобы пришить концы нитей к кончику носа.

Для сохранения подвижности на месте остеотомии челюсти задний излом кости обшит лоскутом жевательной мышцы, а для закрытия обширного дефекта на месте иссеченного по краям свища нетрудно было взять лоскут из подвижной кожи шеи. Швы тут удержались только частично, но оставшийся после заживления свищ был невелик. Со стороны общего состояния в послеоперационном периоде не произошло никаких осложнений.

Язык на нитке пришлось продержать около недели, ибо вскоре по водворении своем в рот он сильно опух и стал отечным, заполняя все свободное пространство, но плохо повинуясь волевым движениям. Речь тоже не восстанавливалась долго; повидимому, за семь лет вынужденного молчания язык, губы и щечный аппарат настолько отвыкли от всех голосовых движений, что ей приходилось всему обучаться заново, как ребенку.

Месяца полтора было трудно понять то, что она произносила, однако когда, через два месяца, за ней впервые приехала ее сестра - доставившая ее в больницу, то увидевши меня проходившим мимо больницы больная высунулась из окна, и, окликнувши меня по имени, довольно внятно сказала: «за мной приехали. Спасибо вам!», так что понять было можно.

Недавно я узнал от врача того участка, что пациентка моя до сих пор жива и свищ ее почти совершенно зажил: изредка рубец изЪязвляется, слюна просачивается, но потом всё опять подсыхает.

Но тогда ещё удалось выведать кое-что из анамнеза. Дело началось с «чирья», который больная лечила прикладыванием капустных листьев, когда же дело ухудшилось, то перешли на листья подорожника. Получился обширный некроз мягких частей ротового дна, а в образовавшийся дефект вывалился язык наружу. Деревня, где живёт больная, со всех сторон окружена хорошими больницами в числе пяти, из коих одна в двух верстах, а самая удаленная в двенадцати. Тем не менее ни разу, ни потом больная не захотела обратиться к врачам, а когда язык вывалился на шею а потом прочно ущемился краями рубцующегося свища, то ехать в больницу было по мнению больной и ее близких уже его все бессмысленно: «всё равно язык отрежут!».

Так и провисела он на шее семь лет. По-видимому, была изъязвившаяся гумма. Реакция Wassermann’a положительна.

Использованы:

1. Текст и рисунок из статьи С.С. Юдина "Из хирургических курьезов недавнего прошлого", Вестник хирургии и пограничных областей, 1928г т 12 кн 35-36